(नियम ४ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)

श्री व्यवस्थापकज्यू,
औषधि व्यवस्था विभाग ।

औषधि विक्रीवितरण दर्ता प्रमाणपत्रको लागि दरखास्त

महोदय,
त्यस विभागबाट मिति …………… मा दिइएको उत्पादन अनुज्ञापत्र नं. ………..
बमोजिमको औषधि विक्रीवितरणको लागि उपयुक्त भएकोले औषधि दर्ता नियमावली, २०३८ को
नियम ४क. को उपनियम (२) बमोजिम विक्री दर्ता प्रमाणपत्रको लागि देहायका विवरण सहीत
रु. ५ को टिकट टाँसी यो दरखास्त पेश गरेको छु/गरेका छौं ।

१. विक्री दर्ता प्रमाणपत्र लिन चाहेको औषधिको :–
(क) नाम :–
(ख) प्रणाली :–
(ग) समूह र उपसमूह :–
(घ) वनावट :–
(ङ) सक्रिय तत्व र परिमाण (प्रति एकाई) :–
(च) म्याद नाघ्ने अवधि :–
(छ) फर्माकोपियल स्तर :–
(ज) खुद्रा मूल्य :–
(झ) विश्लेषण परीक्षण गराएको प्रयोगशाला र सो प्रयोगशालाबाट दिएको विश्लेषण
परीक्षण प्रतिवेदन नं. ………………….. र मिति ………………..

२. अन्य विवरण
(क) औषधिको आकार, रङ्ग, नाप वा तौल, स्वाद र वासना, प्याकिङको तरीका, लेवुलमा
उल्लेख भएका विवरण सम्बन्धी विस्तृत विवरण उल्लेख भएको प्रोडक्ट
स्पेशिफिकेशन संलग्न छ/छैन ।
(ख) औषधि परीक्षण विश्लेषण गर्ने विधि संलग्न छ/छैन ।
(ग) औषधिको लेवुल, कार्टुन र नमूना संलग्न छ/छैन ।

दरखास्त दिने व्यक्तिको,–
सही …………………..
नाम र थर ……………
ठेगाना ………………..
मिति …………………..